Dr.Wells連鎖診所證明文件收費公告

2023.08.14




一、如何申請「診斷證明書」?
    1.診斷證明書,須先掛號經門診醫師診斷後才可申請。
    2.委託人須出示委託書、身分證、健保卡之影本,以及申請人身分證、健保卡之正本。
    3.申請費用:
       中文診斷證明書:每份 200元。
       英文診斷證明書:每份 400元。
    ※行政人員會於完成後通知領取(7-14工作天)

二、診斷書是否可以委託辦理?
    1.首次開立診斷書,病人應親自就醫,依據醫師法第 11 條:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」;而原則上診斷書是可以委託辦理的。
    2.另可申請「病歷摘要」以為證明之用,非原負責醫師只能依照原病歷記載開立,且不得於診斷書中記載原病歷上未記載之內容。非病人或病人直系親屬代為申請
       證明書時,需附病人委託書;保險公司代理申請請參考第五點。委託書表格連結
    3.申請費用: 
      病歷摘要:每份 400元。
      病歷影本:基本100元(5張以內),每加印一張加收5元。
      ※非本人來申請所出示的委託書正本,身分證影本,需提供院內留存。
     
三、如何申請「就醫證明」?
       欲開立「就醫證明書」,請至門診櫃台申請辦理。此證明書無疾病診斷名稱,僅提供當日就醫之證明,請依個人需求申請。非病人或病人直系親屬代為申請證明
       書時,需附病人委託書。
       申請就醫證明書:每份 50元。
    ※非本人來申請所出示的委託書正本,身分證影本,需提供院內留存。

四、如何申請補發「收據」?
    1.正本自費及健保醫療費用收據遺失恕不補發,請自行妥善保存。如有特殊需求,可申請副本,請至門診櫃台申請辦理。
    2.欲增加收據副本份數,須以原「正本自費及健保醫療費用收據」至櫃台申請影印加蓋證明章。
 
      申請費用:
      醫療費用收據副本:每份 50元。
      自費費用收據副本:每份 50元。
   ※非本人來申請所出示的委託書正本,身分證影本,需提供院內留存。

五、保險公司代理申請所需文件?
    1.由保險公司代理申請時,需提出正式病歷調閱公文及病人之委託同意書,領取時須憑病人身分證件正本、代理人身分證件正本確認無誤後領取。
    2.未成年人資料由保險公司代理申請:需提出正式病歷調閱公文及法定代理人之委託同意書,領取時須憑法定代理人身分證件正本、法定代理人與病人之關係證明文
       件(戶口名簿或病人身分證件正本)、代理人身分證件正本確認無誤後領取。
    ※行政人員會於完成後通知領取(7-14工作天)
    ※保險公司來申請所出示的正式病歷調閱公文正本,委託書正本,身分證影本,需提供院內留存。

六、代理申請未成年者醫療相關文件需知
    1.未成年者之資料由法定代理人申請:法定代理人身分證件正本、法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
    2.未成年者之資料由其他代理人申請:法定代理人身分證件正本、法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)、法定代理人之委託同意書、代理人身分證件正本;保險公司代理申請請參考第五點。

七、X光片申請費用
      實體膠片(根尖片、咬翼片100元/張,全景X光片200元/張)。
      數位光碟片(200元/片/十張以內,每超過一張需加收工本費50元)。
  
  ※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理※